Aplicación de Seguro Médico 2027 Subscribe Step 1Step 2Step 3Step 4Step 5Step 6 Aplicación de Seguro Médico 2027 Asesor(a) a cargo- Select -IvánPilarFecha de inscripciónNombreSegundo Nombre Apellido(s)Año actualAño de nacimientoAñosFoto del aplicante (opcional)Click here to upload your photo Fecha de nacimientoDia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Clasificación del Solicitante Nuevo RenovaciónMedio de Conocimiento Internet Nelpiservices OtroOtroTeléfono/MóvilCódigo PostalGénero del Solicitante Masculino Femenino Otro¿Está embarazada? Si NoMiembros del Grupo FamiliarEdadesCuántos Califican¿Hay fumadores en la familia? (Nombres)Ingreso Familiar¿Aplica? Si NoAnteriorSiguienteMonto de Subsidio AprobadoCompañía y Plan CotizadoAmbetterMolinaOscarUnited HealthAetnaBlue TexasCignaFridaySelect Health (UT)CareSource (GA)OroPlataBronceNombre del PlanPrima MensualDeducibleMaximo "out of Pocket"Copago medico PrimarioCopago medico EspecialistaCopago MedicinasCopago Sala de EmergenciasNotas NotasNotasAnteriorSiguienteEstatus migratorio Ciudadano Por Nacimiento Ciudadano Naturalizado Residente Permiso de Trabajo OtroOtroNo. de Seguro SocialCertificado de ciudadaníaAlien numberNúmero de tarjetaFecha de expiración:Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -2024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042204320442045204620472048204920502051205220532054205520562057205820592060CategoríaNombre en el seguro social (si varía)NombreSegundo NombreApellidoDirección de Residencia (incluya # de Apto si aplica)DirecciónDirección línea 1Dirección línea 2CiudadEstadoCódigo postalCondadoOtro teléfonoCorreo electrónicoAnteriorSiguienteGrupo Familiar ¿Tiene Esposo(a)?- Select -SiNoNombre Esposo(a)Segundo nombre Esposo(a)Apellidos Esposo(a)Fecha de nacimiento esposo (a):Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Genero del Esposo(a) Masculino Femenino Otro¿Está embarazada? Si NoEsposo/a ¿Aplica? Si NoEstatus migratorio del Esposo(a) Ciudadano Por Nacimiento Ciudadano Naturalizado Residente Permiso de Trabajo OtroOtroNo. de Seguro Social del Esposo(a)Certificado de ciudadanía del Esposo(a)Alien number del Esposo(a)Número de tarjeta del Esposo(a)Fecha de expiración tarjeta del Esposo(a)Categoría del Esposo(a)¿Tiene hijos(as)?- Select -No tiene123Más de 3Nombre Hijo(a) 1Segundo nombre Hijo(a) 1Apellidos Hijo(a) 1Fecha de nacimiento hijo(a):Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Genero hijo(a) 1 Masculino Femenino OtroHijo(a) 1 ¿aplica? Si NoOtroEstatus migratorio hijo(a) 1 Ciudadano Por Nacimiento Ciudadano Naturalizado Residente Permiso de Trabajo OtroNo. de Seguro Social hijo(a) 1Otro estatus migratorio hijo 1Certificado de ciudadanía hijo(a) 1Alien number hijo(a) 1Número de tarjeta hijo(a) 1Fecha de expiración tarjeta hijo(a) 1:Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -2024202520262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042204320442045204620472048204920502051205220532054205520562057205820592060Categoría hijo(a) 1Nombre Hijo(a) 2Segundo nombre Hijo(a) 2Apellidos Hijo(a) 2Fecha de nacimiento Hijo(a) 2:Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Genero hijo(a) 2 Masculino Femenino OtroHijo(a) 2 ¿aplica? Si NoOtroEstatus migratorio hijo(a) 2 Ciudadano Por Nacimiento Ciudadano Naturalizado Residente Permiso de Trabajo OtroNo. de Seguro Social hijo(a) 2Otro estatus migratorio hijo 2Certificado de ciudadanía hijo(a) 2Alien number hijo(a) 2Número de tarjeta hijo(a) 2Fecha de expiración tarjeta hijo(a) 2:Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Categoría hijo(a) 2Nombre Hijo(a) 3Segundo nombre Hijo(a) 3Apellidos Hijo(a) 3Fecha de nacimiento Hijo(a) 3Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Genero hijo(a) 3 Masculino Femenino OtroHijo(a) 3 ¿aplica? Si NoOtroEstatus migratorio hijo(a) 3 Ciudadano Por Nacimiento Ciudadano Naturalizado Residente Permiso de Trabajo OtroNo. de Seguro Social hijo(a) 3Otro estatus migratorio hijo 2Certificado de ciudadanía hijo(a) 3Alien number hijo(a) 3Número de tarjeta hijo(a) 3Fecha de expiración tarjeta hijo(a) 3:Dia- Select -12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes- Select -JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberAño- Select -20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Categoría hijo(a) 3Información adicional (Llenar si tiene más de tres hijos)AnteriorSiguienteInformación de Renta FamiliarSituación Laboral del Solicitante (Primera fuente) Empleado Independiente OtroOtro situacion laboralNombre del empleadorTeléfono del empleadorFrecuencia de pago Semanal Cada dos Semanas Dos veces al mes Mensual OtroMonto de ingresosfrecuencia de pagoOcupación¿solicitante tiene una segunda fuente trabajo? Si NoSituación Laboral del Solicitante (Segunda fuente) Empleado Independiente OtroOtro situacion laboral 1Nombre del empleador (Segunda fuente)Teléfono del empleador (Segunda fuente)Frecuencia de pago (Segunda fuente) Semanal Cada dos Semanas Dos veces al mes Mensual OtroMonto de ingresos (Segunda fuente)Otro frecuencia de pago 2Ocupación (Segunda fuente)Situación Laboral del Esposo/a (Primera fuente) Empleado Independiente OtroNombre del empleador del Esposo/a (Primera fuente)Telefono del Empleador del Esposo/a (Primera fuente)Frecuencia de pago del Esposo/a (Primera fuente) Semanal Cada dos Semanas Dos veces al mes Mensual OtroMonto de ingresos del Esposo/a (Primera fuente)otro pago esposo 1¿Esposo/a tiene una segunda fuente trabajo? Si NoSituación Laboral del Esposo/a (Segunda fuente) Empleado Independiente OtroNombre del empleador del Esposo/a (Segunda fuente)Telefono del Empleador del Esposo/a (Segunda fuente)Frecuencia de pago del Esposo/a (Segunda fuente) Semanal Cada dos Semanas Dos veces al mes Mensual OtroMonto de ingresos del Esposo/a (Segunda fuente)Otro frecuencia de pago 2Nombre del empleador del Esposo/a (Segunda fuente)Telefono del Empleador del Esposo/a (Segunda fuente)Ingresos de los demás miembros de la familiaAnteriorSiguienteInformación de Pago¿Puede el cliente proporcionar una forma de pago en este momento? Si NoPago automático Si NoMétodo de pago Tarjeta BancoTarjeta débito/crédito Visa Mastercard American expressNombre en la tarjetaNúmero de la tarjeta de créditoFecha de vencimientoCódigo de seguridadCódigo postalNombre del bancoNombre titular de la cuentaNúmero de ruta del bancoNúmero de cuenta bancaria Doy mi consentimiento para que este sitio web almacene mi información enviada para que puedan responder a mi consultaSubmit Previous
